Dunia Perawat: Asuhan Keperawatan CHF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. C DENGAN CHF

DI RUANG KECUBUNG RSU dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 08 September 2014

Jam : 21.00 WIB

1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

a. Identitas pasien

Nama : Ny. C

Umur : 66 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Pasirwangi

Suku/ Bangsa : Sunda

No Cm : 697241

Tanggal Masuk RS : 06 September 2014

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Umur : 40 Tahun

Alamat : Pasirwangi

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Suku/ bangsa : Sunda

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak nafas

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan sesak dirasakan pada saat berbaring dan berkurang pada saat diberikan oksigen. Sesak dirasakan sangat berat sampai pasien tidak dapat duduk dan pergi ke kamar mandi. Sesak dirasakan dari mulai masuk rumah sakit sampai sekarang. Selain itu pasien juga mengeluh pusing dan lemah.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit jantung 2 tahun yang lalu dan selalu berobat setiap bulan ke dokter spesialis jantung di RSU dr. Slamet Garut

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui tentang riwayat penyakit keluarganya.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien selalu membersihkan badannya dengan cara di lap

b. Nutrisi Metabolik

NO	Kegitatan	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1	Pola Makan
	Frekuensi	Tidak teratur	3 x sehari
	Jenis	Nasi dan lauk pauk	Bubur, tahu, tempe dan sayur
	Porsi
	Nafsu Makan	Ada	Tidak ada
	Diet Khusus	Tidak ada	Tidak ada
	Kesulitan Menelan	Tidak ada	Tidak ada
	NGT	Tidak Terpasang	Tidak Terpasang
2	Pola Minum
	Frekuensi	Tidak terhitung	3-4 kali/hari
	Jenis	Air putih	Air putih
	Jumlah	7-8 gelas/hari	± 4-5 gelass/hari
	Pantangan	Tidak ada	Tidak ada
	Minuman yang Disukai	Tidak ada	Tidak ada

c. Eliminasi

NO	Kegiatan	Dirumah	Dirumah Sakit
1	Buang Air Besar
	Frekuensi	1x/hari	± 2 hari sekali
	Konsistensi	Padat	Padat
	Warna	Kuning	Kuning
	Masalah	Tidak ada masalah	Tidak ada maslah
2	Buang Air Kecil
	Frekuensi	± 3x/hari	± 3x/hari
	Jumlah	Tidak dihitung	Tidak dihitung
	Warna	Kuning jernih	Kuning
	Masalah di Rumah Sakit	Tidak ada	Tidak ada
	Alat Bantu	Tidak ada	Pakai Pampers

d. Pola Aktivitas dan Latihan

NO	Aktivitas	Dirumah					Dirumah Sakit
NO	Aktivitas	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
1	Mandi	√							√
2	Berpakaian/Berdandan	√							√
3	Eliminasi/Toileting	√								√
4	Mobilitas ditempat Tidur	√							√
5	Berpindah	√							√
6	Berjalan	√							−
7	Naik Tangga	−							−
8	Berbelanja	−							−
9	Memasak	−							−
10	Pemeliharaan Rumah	−							−

SKOR	Alat Bantu
0. Mandiri 1. Alat Bantu 2. Dibantu Orang Lain 3. Dibantu Orang Lain dan Alat 4. Tergantung / Tidak Mampu	( ) Tidak ( ) Pispot Disamping tempat Tidur ( ) Kruk ( ) Tongkat ( ) Kursi Roda ( √ ) Pampers

a. Po

e. Pola Persepsi Kognitif

1) Berbicara : Pasien mampu berbicara tanpa hambatan

2) Bahasa : Bahasa yang digunakan adalah bahasa sunda

3) Interaksi : Pasien dapat berinteraksi dengan baik terbukti pasien suka berbincang dengan pasien lain.

f. Pola Istirahat Tidur

NO	Kegiatan	Dirumah	Dirumah Sakit
1	Waktu Tidur
	Tidur Siang	± 3 jam / hari	± 2 jam / hari
	Tidur Malam	± 7 jam / hari	±6 jam / hari
2	Masalah Tidur
	Tidur Siang	Tidak ada masalah	Tidak ada masalah
	Tidur Malam	Tidak ada masalah	Tidak ada masalah

g. Pola Konsep Diri

1. Gambaran Diri : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.

2. Ideal Diri : Pasien mengharapkan kesembuhan penyakitnya dan yakin bahwa penyakitnya akan sembuh

3. Identitas Diri : Pasien seorang perempuan

4. Peran Diri : Pasien di rumah sebagai seorang ibu dan nenek yang sehari-hari diam di rumah bersama anak-anaknya.

5. Harga Diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan penyakitnya.

h. Pola Peran dan Hubungan

1. Hubungan Dengan Keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan adanya anggota keluarga yang menjenguk dan menunggunya.

2. Hubugan Dengan Orang Lain

Hubungan pasien dengan orang lain sangat baik, terbukti dengan pasien suka berbincang dengan pasien maupun keluarga pasien lain.

3. Hubungan Dengan Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain

Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lainnya terjalin dengan baik terbukti dengan pasien mau berkomunikasi dan berbicara dengan perawat yang ada.

i. Pola Pertahanan Diri / Koping

Pasien menerima keadaan sakitnya sebagai ujian dari Allah SWT

j. Aspek Spiritual

Agama yang dianut pasien adalah islam, pasien selalu berdoa dan yakin bahwa sakit yang dideritanya akan segera sembuh.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum : Pasien tampak lemah

Kesadaran : CM

b. Tanda – tanda vital

Tekana darah : 170/100 mmHg

Nadi : 82 x/menit, irama regular, kekuatan lemah

Respirasi : 30 x/menit

Suhu : 36,5⁰c

c. Sistem Integumen

Rambut : distribusi menyebar, bersih, warna putih campur hitam, tidak ada luka dan nyeri tekan.

Tekstur : lembut, rambut rontok

Kulit : warna kecoklatan, turgor kulit kembali < 2 detik

d. Sistem Respirasi

Lubang hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung (PCH), warna mukosa kemerahan, tidak ada odema, hidung bersih, tidak ada secret, tidak ada perdarahan.

Fungsi penciuman : pasien dapat mencium bau kayu putih

Dada : Pergerakan dinding dada simetris, bentuk datar, tidak ada retraksi pada interkosta, tidak ada memar atau luka,tidak ada nyeri tekan.

Pernafasan : Takipnea, nafas cepat dan dangkal (pasien mengatakan sesak nafas saat aktivitas), bunyi paru vesikuler di kedua paru, resonan saat diperkusi.

e. Sistem Pencernaan

Bentuk perut datar, tidak ada jejas atau luka, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas, bunyi timpani saat diperkusi.

f. Sistem Kardiovaskuler

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung 5 bulan sebelum yang lalu dan selalu berobat ke dokter spesialis jantung d RSU dr. Slamet Garut. Hepar tidak mengalami pembesaran, terdapat reflex hepatojugularis.

TD : 170/100 mmHg

Frekuensi jantung : normal, irama jantung regular, bunyi jantung S1, S2 kuat

Nadi : 82 x/menit, irama regular, kekuatan lemah, nadi perifer melemah, nadi sentral kuat

Punggung kuku : pucat dengan pengisian kapiler, CRT 7 detik

Odema : pitting odema +1 pada ekstremitas bawah.

g. Sistem Endokrin

Tidak terjadi pembesaran tyroid, bentuk wajah normal tidak moonface, distribusi rambut menyebar, tidak ada luka ganggren di ekstremitas.

h. Sistem Perkemihan

BAK kurang lebih 3x/hari, pasien dipasang pampers, tidak ada nyeri di CVA, tidak ada nyeri tekan pada abdomen bawah, tidak ada nyeri pada saat BAK.

i. Sistem Nervus

Nervus I (Oifaktorius): pasien dapat mencium bau kayu putih

Nervus II (Optikus): pasien tidak dapat membaca papan nama pemeriksa pada jarak 25 cm

Nervus III (Okulomotor): lapang pandang baik, dapat melihat ke samping 90⁰, ke atas 60⁰, ke bawah 70⁰.

Nervus IV (Troklearis): pupil berkontraksi saat dibiaskan sinar

Nervus V (Tregiminalis): pasien dapat merasakan sentuhan kapas alcohol, mata berkedip saat kotnea disentuh dengan kapas, dapat mengunyah dengan gerakan sama pada kedua rahang

Nervus VI (Abdusens): pasien dapat menggerakan bola matanya kebawah, atas, samping kiri dan kanan

Nervus VII (Fasialis): wajah simetris, dapat membuka mata dan tersenyum, dapat membedakan rasa manis, asam dan asin

Nervus VIII (Vestibulokoklear): pasien dapat mendengar bunyi detak jarum jam pada jarak 2 cm dari telinganya

Nervus IX (Glassofaringeus): pasien dapat merasakan pahit saat menelan obat pada daerah 1/3 lidah posterior

Nervus X (Vagus): pasien dapat menelan

Nervus XI (Assesorius Spinal): pasien dapat mengangkat bahu kemudian perawat memberikan tahanan dari arah berlawanan, terdapat tahanan dari otot Sternokloidemastoideus saat kepala dimiringkan dan diberi tahanan dari arah berlawanan, terdapat tahanan dari otot trapezius

Nervus XII (Hipoglossus): lidah tremor saat dijulurkan keluar, kanan dan kiri dengan diberi tahanan

j. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas Atas : simetris antara tangan kiri dan tangan kanan dengan skala kekuatan otot 2, pergerakan normal tapi lemah, terpasang infuse di tangan kanan dengan jenis cairan RL 15 tetes per menit.

Eksremitas Bawah : simetris antara kaki kiri dan kaki kanan, skala kekuatan otot 3, pergerakan normal, aktivitas pasien terbatas karena lemah.

Persendian : tidak terjadi deformitas, ROM: pasien dapat melakukan abduksi, aduksi, rotasi, supinasi, fleksi, ekstensi dengan lemah.

k. Sistem Genitalia

Tidak terkaji

5. Data penunjang

a. Laboratorium

Cek lab : No CM : 697241

Nama : Ny. C Ruang : Kecubung

Alamat : Pasirwangi Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 66 Tahun Tanggal : 10-09-2014

Jenis pemeriksaan	Hasil	Flag	Unit	Normal
Darah Rutin
Hemoglobin	10.6		g/dL	12.0 - 16.9
Hematokrit	32		%	35 - 47
Leukosit	5.900		/mm3	3.600 – 10.500
Trombosit	184.000		/mm3	150.000 – 440.000
Eritrosit	4.23		Juta/mm3	2.5 – 5.0
AST (SGOT)	31		U/L
ALT (SGPT)	25		U/L
Ureum	35		mg/dL	15 – 50
Kreatinin	0.6		mg/dL	0.5 – 0.9
Gula Darah Sewaktu	148		mg/dL	140

b. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

1. EKG

6. Terapi Medik

No	Nama Obat	Cara Pemberian	Frekuensi pemberian				Dosis Obat
			Waktu (Jam)
			08	16	20	24
1	Ceftriaxon	IV	√		√		2x1 vial
2	Ranitidine	IV	√		√		2x1 amp
3	Ondansetron	IV					Bp
4	Furosemid	IV			√		1x2 amp
5	Amlodipin	Oral					1x1 tab
6	KSR	Oral					1x1 tab
7	Pondex	Oral					2x1 tab
8	Loratadin	Oral					2x1/2 tab
9	Digoxin	Oral					2x1/2 tab

B. ANALISA DATA

Symptom

Etiologi

Problem

DS:

· pasien mengeluh sesak nafas

DO:

· RR 30x/menit

· takipneu

· nafas cepat dan dangkal

· terdapat pergerakan cuping hidung

CHF

Backward failure

Tekanan vena pulmonalis meningkat

Tekanan kapiler paru meningkat

Edema paru

Sesak

Pola nafas tidak efektif

DS:

· pasien mengeluh lemah

· pusing

DO:

· pasien tampak lemah

· aktivitas pasien dibantu

· TD: 170/100 mmHg

· Kekuatan otot

2 2

3 3

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri

Forward failure

COP menurun

Suplai darah ke jaringan menurun

Nutrisi menurun

Metabolisme menurun

Lemah

Intoleransi aktifitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d odema paru, yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengeluh sesak nafas

DO: RR 30x/menit, takipneu, nafas cepat dan dangkal, terdapat pergerakan cuping hidung.

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, yang ditandai dengan:

DS: Pasien mengeluh lemah, pusing.

DO: Pasien tampak lemah,aktivitas pasien dibantu, TD: 170/100 mmHg, Kekuatan otot : 2 2

3 3

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	RENCANA KEPERAWATAN		IMPLEMENTASI
NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	IMPLEMENTASI
1	Pola nafas tidak efektif b/d odema paru, ditandai dengan: DS: pasien mengeluh sesak nafas DO: RR 30x/menit, takipneu, nafas cepat dan dangkal, terdapat pergerakan cuping hidung.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien menunjukan keefektifan pola nafas dibuktikan dengan kriteria hasil: Ø Pasien tidak sesak Ø RR dalam nilai rentang normal Ø Takipnea (-) Ø Pola nafas normal Ø Tidak ada pernafasan cuping hidung	Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi seperti posisi semi fowler atau fowler Ø Pasang oksigen 2 ½ liter memakai nasal kanul Ø Monitor respirasi dan status O2 Ø Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi Ø Monitor vital sign Ø Monitor pola nafas	Tanggal 09 September 2014 Ø Memposisikan pasien semi fowler Ø Memasang oksigen 2 ½ liter memakai nasal kanul Ø Memonitor respirasi dan status O2 Ø Memonitor vital sign Ø Memonitor pola nafas
2	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan: DS: pasien mengeluh lemah, pusing. DO: pasien tampak lemah, aktivitas pasien dibantu, TD: 170/100 mmHg, Kekuatan otot : 2 2 3 3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien bertoleransi terhadap aktivitas dibuktikan dengan kriteria hasil: Ø Tidak terdapat kelemahan Ø Dapat beraktivitas dengan mandiri Ø TD normal Ø Kekuatan otot baik	Ø Observasi TTV Ø Anjurkan pasien untuk bedrest Ø Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Ø Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Ø Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Ø Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas Ø Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medis dan merencanakan program terapi yang tepat.	Tanggal 09 September 2014 Ø Mengobservasi tanda-tanda vital Ø Menganjurkan pasien untuk bedrest Ø Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Ø Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

E. EVALUASI

Tanggal/jam	No Dx	Evaluasi	Paraf
09/09-14 Pukul 14.30 WIB	1	S : pasien masih mengeluh sesak O : TD = 140/80 N = 88x/menit, irama regular RR = 26x/menit S = 36.2^o C Oksigen (+) A : Masalah teratasi sebagian P : - Posisikan pasien posisi semi fowler atau fowler - Pasang oksigen 2 ½ liter memakai nasal kanul - Monitor respirasi dan status O2 - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Monitor vital sign - Monitor pola nafas
09/09-14 Pukul 14.30 WIB	2	S : Pasien mengatakan masih merasa lemah O : TD = 140/80 N = 88x/menit, irama regular RR = 26x/menit S = 36.2^o C Pasien masih bedrest di tempat tidur A : Masalah teratasi sebagian P : - Observasi TTV - Anjurkan pasien untuk bedrest - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

F. CATATAN PERKEMBANGAN

No	Tanggal/Jam	Catatan Perkembangan	Pelaksana
1	10/09-14 Pukul 07.30 WIB	S : Pasien mengatakan masih sesak, pusing, dada berdebar, lemah berkurang. O : TD = 140/80 N = 100x/menit R = 26x/menit S = 37^o C A : Masalah teratasi sebagian P : - Posisikan pasien posisi semi fowler atau fowler - Pasang oksigen 2 ½ liter memakai nasal kanul - Monitor respirasi dan status O2 - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Monitor vital sign - Monitor pola nafas - Anjurkan pasien untuk bedrest - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan	Dicky R, II R
2	10/09-14 Pukul 14.44 WIB	S : pasien mengatakan sesak berkurang, lemah berkurang, nyeri kepala berkurang O : TD = 130/80 S = 36.1^o C A : masalah teratasi sebagian P : - Posisikan pasien posisi semi fowler atau fowler - Pasang oksigen 2 ½ liter memakai nasal kanul - Monitor respirasi dan status O2 - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Monitor vital sign - Monitor pola nafas - Anjurkan pasien untuk bedrest - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan	Suhendi
3	11/09-14 Pukul 06.30 WIB	S : pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak, sakit kepala (-), nafas berbunyi, lemah tidak ada O : TD = 140/80 N = 100x/menit R = 24x/menit S = 35.9^o C Infus Asering (+) 20 tpm A : Masalah teratasi

Asuhan Keperawatan CHF

About the Author

Written by Admin

0 komentar:

Tentang KU

Popular Posts

Latest Tweets

Followers

Link list 1

Link list 2

Link list 3