FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........................

DENGAN ......................................................

DI RUANG ………………………………….. RSU..................................

PENGKAJIAN

1.                  Biodata

1.        Identitas Anak

Nama                          :

Umur/tanggal lahir     :

Jenis kelamin              :

Agama                        :

Golongan darah          :

Bahasa yang dipakai  :

Alamat                        :

2.        Identitas Orang Tua

Nama ayah                 :

Umur                          :

Agama                        :

Suku/Bangsa              :

Pendidikan                 :

Pekerjaan                    :

Penghasilan                :

Alamat                        :

Nama ibu                    :

Umur                          :

Agama                        :

Suku bangsa               :

Pekerjaan                    :

Pendidikan                 :

Penghasilan                :

Alamat                        :

3.        Identitas saudara kandung

No.	Nama	Hubungan	Status kesehatan

II.                Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat kesehatan sekarang

1.      Keluhan utama                              :

……………………………………………………………………………

2.      Riwayat penyakit sekarang           :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B.     Riwayat kesehatan lalu

1.      Prenatal care

a.       Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di    :

b.      Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu                  :

c.       Riwayat terkena radiasi                                              :

d.      Berat badan selama hamil                                           :

e.       Riwayat imunisasi TT                                                 :

f.       Golongan darah ibu:               Golongan darah ayah :

2.      Natal

a.       Tempat melahirkan                                                      :

b.      Jenis persalinan                                                           :

c.       Penolong persalinan                                                    :

d.      Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan:  

3.      Post natal

a.       Kondisi bayi: …….                 APGAR          :

b.      Kesehatan anak saat lahir                                :

c.       Penyakit masa kecil                                         :

Pada umur : ….. diberikan obat oleh              :

d.      Tindakan (operasi atau tindkan lain)               :

e.       Alergi                                                              :

f.       Kecelakaan                                                      :

g.      Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan zat/subtansi kimia berbahaya                                            :

h.      Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya:

C.      Riwayat kesehatan keluarga

Genogram:

III. Riwayat Imunisasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Riwayat tumbuh kembang

A.    Pertumbuhan fisik

Berat badan   :….kg

Tinggi badan  : …. cm

Tumbuh gigi : ….. bulan, jenis gigi: …. Jumlah gigi …. Buah

B.     Perkembangan tiap tahap

Berguling       : …. Bulan

Duduk           : … bulan

Merangkak     : …. Bulan

Berdiri           : … bulan

Berjalan                                 : …. Bulan

Senyum kepada orang lain    : ….. tahun

Bicara pertama kali                :        tahun, dengan menyebutkan :

Berpakaian tanpa bantuan     : …. Tahun

V.    Riwayat nutrisi

a.       Pemberian asi

b.      Pemberian susu formula

Alasan pemberian:

Jumlah pemberian :

Cara pemberian :

c.       Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia:              jenis:          nutrisi:                                 lama pembeian:

No. jenis imunisasi waktu                  :

Pemberian frekuensi reaksi setelah    :

Pemberian frekuensi                          :

1.      BCG                          :

2.      DPT (I, II, III,)          :

3.      Polio (I,II, III, IV)    :

4.      Campak                     :

5.      Hepatitis                    : 

VI. RIWAYAT PSIKOLOSIAL

a.       Anak tinggal bersama……………………………di …………………………

b.      Lingkungan berada di :

c.       Rumah dekat dengan  :

Tempat bermain          :

Kamar klien

d.      Rumah ada tangga      :ya/tidak

e.       Hubungan dengan anggota keluaga:

f.       hubungan dengan sebaya :

g.      pengasuh anak             :

VII. Riwayat Spiritual

a.       support system dalam keluarga:

b.      kegiatan keagamaan:

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A.       pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1.      Alasan ibu membawa anak ke RS:

…………………………………………………………………………………

2.      Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak : ( ) ya ( ) tidak

3.      Perasaan orang tua saat ini:

………………………………………………………………………………..

4.      Orangtua selalu berkunjung ke RS:

………………………………………………………………………………..

B.      Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap:

……………………………………………………………………………………

IX.  AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.       Nutrisi

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Frekwensi
2	Nafsu makan
3	Jenis makanan
4	Alergi/pantangan/yang tidak disukai

B.      Cairan

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Jenis minuman
2	Frekuensi minum
3	Kebutuhan cairan
4	Cara pemenuhan

C.      Eliminasi

1.      BAB

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Tepat pembuangan
2	Frekuensi
3	Konsistensi
4	Warna
5	Oba pencahar
6	Kesulitan
7	Bau

2.      BAK

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Tempat pembuangan
2	Frekuensi
3	Warna
4	Kesulitan

D.      Istirahat tidur

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Jam tidur a.       Siang b.      Malam
2	Pola tidur
3	Kebiasaan sebelum tidur
4	Kesulitan tidur

X. PEMERISAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisik Umum

ü keadaan umum     :

ü kesadaran             :

ü tanda-tanda vital:

tekanan darah : …….. mmHg

denyut nadi : ……. X / menit

suhu : ….. ~C

pernafasan : ……… x / menit

ü berat badan : ….. kg

ü tinggi badan : …… cm

ü Refleks

Moro                    : ada/ tidak ada

Menghisap            : kuat/ lemah/ tidak ada

Menggenggam     : kuat/ lemah/ tidak ada

Rooting                : kuat/ lemah/ tdak ada

Babinski               : + / -

Tonik Neck          : ada/ tidak ada

ü Tonus aktivitas    

Aktif/ tenang/ letargi/ kejang/ menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih

B. Pemeriksaan Fisik Khusus

ü Kulit

§  Warna              : pink/ pucat/ jaundice/ kemerahan

§  Sianosis           : pada kuku/ sekitar mulut/ sekitar mata/ ekstremitas atas atau bawah/ seluruh tubuh

§  Tanda lahir      :

§  Kemerahan      : ada/ tidak ada, pada:

§  Turgor kulit     : elastis/ tidak elastis

§  Suhu kulit        :      C

ü Kepala/ Leher

§  Lingkar dada               :

§  Fontanel anterior         : lunak/ tegas/ datar/ menonjol/ cekung

§  Sutura segitalis            : tepat/ miring/ terpisah/ menjauh/ tumpang tindih

§  Gambaran wajah         : simetris/ asimetris

§  Kaput susedanum        : ada/ tidak ada

§  Cepal hematum           : ada/ tidak ada

ü Mata

§  Bersih/ kotor/ pengeluaran secret

§  Sclera   : ikterik/ pendarahan

ü Telinga

Simetris/ asimetris, kelainan konginetal, pengeluaran cairan

Sebutkan  :

ü Hidung

Simetris/ asimetris, kelainan konginetal, pengeluaran cairan

Sebutkan  :

ü Mulut

Bibir sumbing/ sumbing langit

Mukosa mulut      : lembab/ kering

ü Thoraks dan Paru-paru

§  Bentuk             : simetris/ asimetris

§  Lingkar dada   : …………. Cm

§  Suara atau nafas          : kanan kiri sama/ tidak ada

Bersih, vesikuler, ronkhi, reles, wheezing

§  Pernapasan      : spontan/ tidak spontan/ alat bantu

ü Jantung

§  Frekuensi denyut nadi             :           x/m, kuat/ lemah/ tidak teratur

§  Waktu pengisian kapiler          :   < 3/ >3

§  Bunyi jantung                          : S1/ S2 murmur, ganglop

ü Abdomen

§  Lingkar perut   :                 cm

§  Lunak/ datar/ distensi, pembesaran hati/ limpa, kelainan kongenital

Sebutkan         :

§  Bising usus      :             x/m

ü Umbilicus

§  Belum puput/ sudah puput/ jumlah pembuluh darah Arteri vena

§  Basah/ kering/ bau/ warna/ inflamasi/ grainage

ü Genitalia

Perempuan normal           :

Laki-laki normal               :

Kelainan                           :

ü Anus

anus paten/ imperporata

sebutkan   :

ü Ekstremitas

§ Gerakan             : bebas, rom terbatas

§ Ekstremitas atas : normal/ abnormal

§ Ekstremitas baswah       : normal/ abnormal

ü Spinal atau tulang belakang

Normal/ abnormal :

Sebutkan              :

XI. Tingkat perkembangan (0-6 tahun menggunakan ddst)

a.       Adaptasi social            :

b.      Bahasa                         :

c.       Motorik halus  :

d.      Motorik kasar  :

e.       Kesimpulan dan pemeriksaan perkembangan:

XII. Pemeriksaan penunjang

a.       Laboratorium              :

b.      Rontgen                      :

c.       Terapi                          :

ANALISA DATA

NO	TANGGAL	DATA	ETIOLOGI	PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NURSING CARE PLANNING

TGL/ JAM	NO. DP	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL

IMPLEMENTASI

TGL/ JAM	NO. DP	IMPLEMENTASI	PARAF

EVALUASI

TGL/JAM	NO. DP	EVALUASI	PARAF