LAPORAN KASUS ANAK DENGAN KELUHAN ENCEPHALITIS (ASKEP ANAK ENCEPHALITIS)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.K

DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG...................... RSU.....................

PENGKAJIAN

1.                  Biodata

1.        Identitas Anak

Nama                          :An. K

Umur/tanggal lahir     :23 minggu

Jenis kelamin              :Perempuan

Agama                        :Islam

Golongan darah          :B

Alamat                        :

2.        Identitas Orang Tua

Nama ayah                 :Tn,R

Umur                          :27 tahun

Agama                        :Islam

Suku/Bangsa              :Sunda

Pendidikan                 :SMA

Pekerjaan                    :Buruh

Penghasilan                :Tidak Menentu

Alamat                        :

Nama ibu                    :Ny.M

Umur                          :21 tahun

Agama                        :Islam

Suku bangsa               :Sunda

Pekerjaan                    :IRT

Pendidikan                 :SMP

Penghasilan                :Tidak Menentu

Alamat                        :

II.                Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat kesehatan sekarang

1.      Keluhan utama                              :Kejang

2.      Riwayat penyakit sekarang           :Pada saat pengkajian tanggal 30 Oktober 2015, ibu klien mengatakan anaknya masih kejang, muncul waktu  kejang sehari dua kali, datangnya kejang tidak tentu kadang  pada pagi hari, siang hari, atau pada malam hari dengan lama waktu kurang lebih 5 menit.

SMRS 2 hari di RS .......... dengan keluhan kejang, hari ke 3 pulang ke rumah, namun klien kejang kembali, dan dirujuk ke ........

B.     Riwayat kesehatan lalu

1.      Prenatal care

a.       Pemeriksaan kehamilan selama hamil                       : 9 kali

b.      Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu                  : Tidak ada keluahan saat hamil

c.       Riwayat terkena radiasi                                              : Tidak ada

d.      Berat badan selama hamil                                           :60 kg

e.       Riwayat imunisasi TT                                                 : 2 kali imunisasi

f.       Golongan darah ibu:               Golongan darah ayah :B

2.      Natal

a.       Tempat melahirkan                                                      : Di rumah

b.      Jenis persalinan                                                           :Spontan

c.       Penolong persalinan                                                    :Bidan  dan Paraji

d.      Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan:  Tidak ada

3.      Post natal

a.       Kondisi bayi saat lahir                                  : Sehat              

b.      Kesehatan anak saat lahir                                :Sehat

c.       Tindakan (operasi atau tindkan lain)               :Tidak ada operasi

d.      Alergi                                                              :Tidak ada alergi

e.       Kecelakaan                                                      :Tidak pernah kecelakaan

f.       Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan zat/subtansi kimia berbahaya                                :Tidak mengkonsumsi obat-obatan berbahaya

g.      Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya:Klien merupakan anak pertama

C.      Riwayat kesehatan keluarga

Genogram:

III.             Riwayat Imunisasi

                        HB0 (0-7hari): Diberikan 1 kali

                        BCG: Diberikan 1 kali

                        DPT/HB1: Diberikan 1 kali

IV. Riwayat tumbuh kembang

A.    Pertumbuhan fisik

Berat badan waktu lahir: 5 kg

Berat Badan MRS: 4,8 kg

Tinggi badan  : 55 cm

Tumbuh gigi : Gigi belum tumbuh

B.     Perkembangan tiap tahap

Berguling       : pada usia 4 Bulan

V.    Riwayat nutrisi

a.       Pemberian asi: Iya diberikan ASI eksklusif  saat lahir sampai usia 5 bulan

b.      Pemberian susu formula :Tidak diberikan susu formula

c.       Pemberian frekuensi

1.      BCG                          : 1 kali diberikan

2.      DPT (I, II, III,)          : 1 kali diberikan

3.      Polio (I,II, III, IV)    : Belum imunisasi polio

4.      Campak                     : Belum imunisasi canpak

5.      Hepatitis                    : Belum imunisasi hepatitis

VI. RIWAYAT SOSIAL

a.       Anak tinggal bersama orang tua di rumah kontrakan

b.      Lingkungan berada di : Pedesaan

c.       Rumah ada tangga      : Tidak

d.      pengasuh anak             : Pengasuh anak ibu

VII. REAKSI HOSPITALISASI

A.       pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1.      Alasan ibu membawa anak ke RS: Karena anaknya kejang

2.      Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak: Iya

3.      Perasaan orang tua saat ini: Sedih, karena anaknya sedang sakit

B.      Orangtua selalu berkunjung ke RS: Iya, selalu ditemani orang tua

VIII.  AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.       Nutrisi

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Frekwensi	>8 x sehari	10x80cc
2	Nafsu makan	Nafsu makan  baik	Nafsu makan baik
3	Jenis makanan	ASI eksklusif	PASI, dan terpasang NGT

B.      Cairan

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Jenis minuman	ASI Eksklusif	Air putih
2	Frekuensi minum	>8x sehari
3	Kebutuhan cairan		Asering dan Ka-en
4	Cara pemenuhan		Terpsang infus

C.      Eliminasi

1.      BAB

no	Kondisi	SMRS	MRS
1	Frekuensi	2-3 x sehari	1 x sehari ganti samping
2	Konsistensi	lunak	Lembek
3	Warna	kuning	Kuning
4	Bau	Bau khas feses	Bau khas feses

2.      BAK

No	Kondisi	SMRS	MRS
1	Frekuensi	2-3 x sehari ganti pempers	3-4 x ganti samping
2	Warna	kuning	kuning

D.      Istirahat Tidur

No	Kondisi	SMRS	MRS
1	Jam tidur a.       Siang b.      Malam	30 menit 8 jam	Klien dengan keadaan lemah dengan kesadaran sopor
2	Kebiasaan sebelum tidur	Tidak ada	Tidak ada
3	Kesulitan tidur	Tidak ada	Tidak ada

X. PEMERISAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisik Umum

ü keadaan umum     :Lemah

ü kesadaran             :Sopor, E: 1, V: 1,  M: 2

ü tanda-tanda vital:

denyut nadi : 125 X / menit

suhu : 36,6 ~C

pernafasan : 55 x / menit

ü berat badan : 4  kg

ü tinggi badan : 64 cm

ü Refleks

Moro                    : Tidak ada

Menghisap            : Tidak ada

Menggenggam     : Lemah

Rooting                : Tidak ada

Babinski               : +

ü Tonus aktivitas     :Sulit menangis   

B. Pemeriksaan Fisik Khusus

ü Kulit

§  Warna              : Pucat

§  Sianosis           : Pada ekstremitas atas

§  Tanda lahir      : Tidak ada tanda lahir

§  Kemerahan      : Ada kemerahan dan lecet  pada daerah bokong

§  Turgor kulit     : Elastis

§  Suhu kulit        :  36,6 C

ü Kepala/ Leher

§  Lingkar dada               : 39 cm

§  Gambaran wajah         : Simetris

ü Mata

§  Bersih, mata membuka tapi  tidak berkedip

§  Sclera   : Putih

ü Telinga

Simetris dan tidak ada pengeluaran cairan dari telinga

ü Hidung

Simetris dan tidak ada pengeluaran cairan

ü Mulut

Bibir tidak sumbing

Mukosa mulut      : lembab

ü Thoraks dan Paru-paru

§  Bentuk             : simetris

§  Lingkar dada   : 39 Cm

§  Suara atau nafas : kanan dan kiri sama

§  Bersih, vesikuler

§  Pernapasan      : alat bantu dengan pemberian oksigen

ü Jantung

§  Frekuensi denyut nadi             : 125 x/m

ü Bunyi jantung                              : S1/ S2 (lup dup)

ü Abdomen

§  Lingkar perut   : 31cm

§  Lunak

§  Bising usus      : 11  x/m

ü Umbilicus

§  Sudah puput

§  Kering

ü Genitalia

Perempuan, bentuknya simetris, ada lubang vagina, ada labiya mayor, ada labiya minor, ada klitoris.

Kelainan                : Tidak ada kelainan pada genitalia

ü Anus                      :Ada lubang anus, tidak ada hemoroid

                                Di daerah bokong ada lecet

ü Ekstremitas

§ Gerakan             : Rom terbatas

§ Ekstremitas atas : Abnormal, M= 1

§ Ekstremitas baswah : Abnormal, M= 2

ü Spinal atau tulang belakang: tidak ada scoliosis (pembengkokan tulang belakang ke arah samping kiri atau kanan)

XI. Pemeriksaan penunjang

a.       Laboratorium              :

Tanggal 22/10/15

Kimia klinik

	Hasil	Flag	Unit	Nilai Normal
Elektrolit (Na)	142		Mg/dl	135-145
Natrium (K)	6,2	*	mEq/L	3,6-5,5
Kalium (Ci)	105		mEq/L	98-106
Kalsium (Ca  bebas)	3,42	*	mg/dl	4,7-5,2

Tanggal 29/10/15

	Hasil	Flag	Unit	Nilai Normal
Hemoglobin	10.8	*	d/dl	12,0-16,0
Hematokrit	35		%	25-47
Lekosit	11,460		/mm	2,800-10,600
Trombosit	494,000	*	/mm	250,000-440,00
Eritrosit	4,93		Juta/mm	2,6-5,8

Hitung jenis lekosit

	Hasil	Flag	%	Nilai Normal
Basofil	0		%	0-1
Eosinofil	1	*	%	1-6
Batang	0	*	%	3-5
Netrofil	46	*	%	50-70
Limfosit	45	*	%	30-45
Monosit	8		%	2-10

Kimia klinik

	Hasil	Flag	Unit	Nilai Normal
Glukosa darah puasa	72		Mg/dl	70-110
Elektrolyte
Natrium (Na)	130	*	mEq/L	3,6-5,5
Kalium (K)	5,4		mEq/L	3,6-5,5
Klorida (Cl)	93	*	mEq/L	98-106
Kalsium (Ca  bebas)	2,17	*	mg/L	4,7-5,2

b.      Terapi                          :

Jum’at, 30/10/15

Asering

Metro 3x200

Dexa 3x1

Phenitoin 80 mg

Phental 2x20

Sabtu, 31/10/15

             Kaen 3x200

             Dexa 3x1

            Phental 2x20

          Phenitoin 80 mg

ANALISA DATA

NO	TANGGAL	DATA	ETIOLOGI	PROBLEM
1 2 3	30/10/15 30/10/15 30/10/15	DS: ibu klien mengatakan anaknya kejang DO: -GCS= (E: 1, V: 1,  M: 2) -sulit menangis -mata tidak berkedip DS: ibu klien mengatakan kulit anaknya kemerahan dan lecet di bagian bokong DO: kulit tampak  kemerahan dan lecet pada bagian bokong DS: ibu klien mengatakan tidak memberikan 10x pemberian makanan PASI DO: - Sisa makanan PASI 7 bungkus	Virus atau bakteri Masuk edalam tubuh Terjadi inflamasi Terjadi dieschefalon Enchepalitis Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Enchepalitis Penurunan kesadaran Tirah baring Kerusakan integritas kulit Tingkat pendidikan Informasi yang minimal Kurang pengetahuan	Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Kerusakan integritas kulit Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan kesadaran

2.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

3.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang minimal 

NURSING CARE PLANNING

TGL/ JAM	NO. DP	TUJUAN	INTERVENSI
30/10/15 30/10/15 30/10/15	Dx 1 Dx 2 Dx 3	§  - Status sirkulasi §  - Perfusi jaringan : serebral §  Kriteria hasil : §  - Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: §  - Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) §  - Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadarn membaik, tidak ada gerakan-gerkan involunter §  - integritas jaringan: kulit dan mukus membran -akses hemodialis Kriteria hasil: - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensai, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) - Tidak ada luka atau lesi pada kulit - Perfusi jaringan baik - Mampu melindungi kulit dan kelembaban kulit §    -          Pengetahuan: proses dalam pemberian makanan PASI Kriteria hasil: -Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar -Keluarga  mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat	Manajemen sensasi perifer 1.Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap benda tumpul 2.Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi 3.Gunakan sarung tangan untuk proteksi 4.Monitor kemampuan BAB 5.Monitor adanya tromboplebitis 1.                 Anjurkan kepada ibu klien agar anaknya menggunakan pakaian yang longgar 2.                 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering 3.                 Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali dengan miring kiri dan miring kanan 4.                 Monitor kulit akan adanya kemerahan 5.                 Oleskan minyak keletik pada daerah yang tertekan 6.                 Mandikan/spone klien dengan sabun dan air hangat 7.                 Cegah kontaminasi feses dan urin 8.                 Hindari kerutan pada tempat tidur 1.                 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan keluarga klien tentang pemberian makanan PASI 2.                 Demontrasikan pemberian makanan PASI 3.                 Sediakan informasi pada keluarga klien tentang pemberian makanan PASI dengan cara yang tepat 4.                 Jelaskan informasi pada keluarga klien tentang kemajuan klien dengan cara yang tepat : monitor kemajuan BB klien

IMPLEMENTASI

TGL/ JAM	NO. DP	IMPLEMENTASI	PARAF
31/10/15 09.30 31/10/15 10.25 31/10/15 13.00	Dx 1 Dx 2 Dx 3	1.      Memonitor adanya daerah  pada telapak kaki kiri dan kaki kanan yang hanya peka terhadap benda tumpul, yaitu dengan cara di cubit oleh tangan perawat. Saat dicubit telapak kaki kiri dan kaki kanan klien bergerak dengan mengejat saat telapak kakinya dicubit 2.      Menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi atau kulit klien ada kemerahan dan timbul nanah 3.      Menggunakan sarung tangan untuk keamanan, untuk keamanan agar kulit klien terhindar dari infeksi atau tetap terjaga bersih 4.      Memonitor kemampuan BAB, klien mampu BAB dalam sehari frekuensinya 1 kali, lembek, dengan warna kuning dan bau khas feses 5.      Memonitor adanya tromboplebitis, dijelaskan  apabila klien bengkak, klien segera diberikan kompres hangat agar tidak bengkak kembali 1.      Anjurkan kepada ibu klien agar anaknya menggunakan pakaian yang longgar, dijelaskan karena dengan yang longgar kulit klien tidak mudah lecet/kemerahan, dan keringat mudah diserap dan tidak lembab pada kulit 2.      Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering, dijelaskan  agar tidak mudah kemerahan dan lecet pada kulit 3.      Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali untuk miring kiri dan miring kanan, dijelaskan agar kulit klien tidak mudah lecet 4.      Memonitor kulit akan adanya kemerahan, dijelaskan harus selalu diperhatikan kulit klien agar tidak muncul kemerehan atau lecet kembali pada bagian kulit yang lain 5.      Mengoleskan minyak keletik pada daerah yang tertekan yaitu pada bagian bokong agar lecetnya mudah kering 6.      Memandikan/spone klien dengan sabun dan air hangat agar kulit 7.      Mencegah kontaminasi feses dan urin, dijelaskan apabila klien terkena air kencing dan kotororan BAB, klien akan mudah terinfeksi, jadi harus segera dibersihkan dan dikeringkan pada bagian genitalianya dan ganti celana yang baru dan samping yang baru 8.      Menghindari kerutan pada tepat tidur, dijelaskan karena untuk mengindari kemerahan dan lecet pada kulit karena akan mudah lembab jika tempat tidurnya ada kerutan atau lipatan 1.      Memberikan penilain tentang tingkat pengetahuan dalam pemberian makanan PASI, diberi nilai 1 karena keluarga kurang mengetahui pemberian makanan PASI 2.      Mendemonstrasikan pemberian makanan PASI untuk klien, pada jam 13.00 diberikan makanan PASI yang ke 4x dalam setiap 2 jam dengan pemberian 10x80 cc/hari 3.      Menyediakan informasi pada keluarga klien tentang pemberian makanan PASI, dijelaskan dalam sehari pemberian makanan PASI diberikan 10x80 cc, diberikan setiap 2 jam sekali yaitu dari jam 07.00 pagi, jam 09.00 pagi, jam 11.00 siang, jam 13.00 siang, jam 15.00 sore, jam 17.00 sore, jam 19.00 malam, jam 21.00 malam, jam 23.00 malam, dan terakhir jam 01.00 pagi. 4.      Menjelaskan informasi kepada keluarga klien dalam kemajuan berat badan (BB) klien, dijelaskan kemajuan klien dalam penambahan berat badan yaitu naik 8 ons jadi BB 4,8 kg dari BB 4 kg.	Kelompok 1 Kelompok 1 Kelompok 1

 EVALUASI

TGL/JAM	NO. DP	EVALUASI	PARAF
02/11/15 14.30 02/11/15 15.00 02/11/15 16.25	Dx 1 Dx 2 Dx 3	S: Ibu klien mengatakan anaknya tidak kejang lagi, tetapi masih sulit menangis dan mata tidak berkedip, kaki kiri dan kaki kanan saja yang dapat bergerak dengan mengejat kalau dicubit, tidak ada isi atau laserasi pada kulit, tidak menggunakan sarung tangan apabila ibu membersihkan  kotoran BAB/BAK, klien  BAB 1 kali, klien tidak tromboplebitis atau bengkak O: klien terbaring terus di tempat tidur, tidak menangis, mata membuka tapi tidak berkedip A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi nomor 1-5 S: Ibu klien mengatakan suka memakaikan anaknya pakaian longgar, selalu menjaga kulit anaknya agar kering dan bersih, sudah mengubah posisi anaknya untuk miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali, selalu memonitor  kulit akan adanya kemerahan, sudah mengoleskan minyak keletik  pada daerah bokong, sudah dimandikan/di spone dengan sabun dan air hangat, sudah mencegah kontaminasi feses dan urin, selalu menjaga kerutan pada tempat tidur anaknya. O: klien berpakaian longgar, pakaian bersih, tampak kemerahan dan lecet pada bokong, tidak ada kerutan pada samping tempat tidur A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi nomor 2,4,7,8 S: Ibu klien mengatakan pemberian makanan PASI yang diberikan 10x80 cc/hari setiap 2 jam sekali, ibu klien juga akan memberikan makanan PASI pada jam 17.00 sore untuk pemberian yang ke 6x, ibu klien sangat senang dengan penambahan BB anaknya. O: Makanan PASI sisa 5 bungkus, BB 4,8 kg A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi nomor 1- 4	Kelompok 1 Kelompok 1 Kelompok 1